一開始是被這本書的介紹 ─ 『內科醫生的黑色喜劇』 ─ 所吸引， 所以毫不考慮地將這本書買回去好好細讀。然而，大概是內科醫生與 外科醫生思考模式之間有迥然不同的差別，又加上內科是最最強調 『鑑別診斷』，所以造就這本內科醫生的黑色喜劇整體風格不同於前 一陣子頗受歡迎的『神經外科的黑色喜劇』，沒有太多戲劇化的過程， 沒有太多驚心動魄的場面，有的只是一個內科醫生不斷地著實反思及 犀利自嘲，或許你我可以藉由他山之石看到目前台灣醫療環境及醫病 關係惡化的弔詭之處。

整本書討論數十種常見的、需要去看醫生的症狀，藉此作為討論醫生 如何做鑑別診斷的起點。一開始這樣子的介紹，相信很多人都不會對 這本書感到興趣，所以接下來，我必須告訴你這本書其實並沒有那麼 生硬，而且書中還有蠻多處會讓你拍案叫絕！

作者在導論『學治病也學表演』中便提到當年他在醫學院的第一堂課 ，一位教授走進大講堂，走上了講台，便對滿滿一室的醫學生吼著： 『你們在騙人，對不對？』在場的所有人都一時傻了眼。他又接著說： 『年復一年，你們一直在騙人。你們這些傢伙總能想辦法考到還不錯 的成績，在面試時說服主考官，有扭著某人的手臂，叫他替你寫一封 很棒的推薦信，所以今天如願進了醫學院，』他停了一下─『看看你 們這些未來的醫生，老天爺！』作者提到當時與身旁的朋友彼此會心 的一笑，因為他們知道真的是一路騙進了醫學院，不是給紅包、走後 門的那種欺騙，而是名不符實的好成績。當然，他們知道自己並不笨， 但是長期以來死命的 K 書，可能遮掩了原本並不聰明的本質，雖然並 不沒有為了進醫學院而說謊，但是那位教授卻說中了長期心中的不踏 實感。

作者提到他與病人之間的互動，常常會讓讀者會心的一笑，無論你是 從作者的角度看，或是以身為病人的立場觀察。

＃學治病也要學表演

　　教授在病人面前介紹我們：『強生太太，
　　這位是布魯默醫生。』布魯默醫生？！誰
　　啊？我嗎？天啊！！我進醫學院才不過一
　　個星期。

這一段的描寫，相信對於許多曾經在醫院見習的醫學生應該不陌生。 記得沒多久前教授級的主治醫師也同樣在病人面前介紹我略懂皮毛都 稱不上的醫學生為『李醫師』，心中也是同樣惶恐不安，雖然經歷基 礎醫學課程，可是一旦運用在臨床上那又是另一回事，戰戰兢兢地在 病人懷疑的眼光中詢問病史、做身體檢查後，就連忙逃出病房。那種 一開始面對病人的不踏實感及心虛原來放諸四海皆準。不過，就如作 者所言，這類角色扮演的工作歷時終生，從醫學院當學生時開始演， 到幾十年後站在病人床前，你的『演技』不會褪去，好像已經永遠與 你常相左右。

＃認知與現實的差距

　　記得我剛從醫學院畢業、完成住院醫生實
　　習的時候，我以為在今天這個資訊爆炸的
　　時代，病人一定可以理解醫生也需要經常
　　查閱參考資料。沒錯，大家都了解這點。
　　病人甲知道，我一定要查書才能找出病人
　　乙的問題。病人乙也了解，我要查書才能
　　找出病人甲的問題。但是─病人甲通常不
　　願意接受的是，我要查書才能找出病人甲
　　的問題。

相信大家知道醫生也是人，不是神，他們也有知識不足之處，但是沒 有人可以接受看見你的醫生毫不保留地在你的面前說：『對不起，我 並不知道或是不清楚你的毛病，等我查書之後，再告訴你好囉。』所 以，每個醫生都會有自己的一套方法可以不露痕跡地查閱不足之處， 卻又不會讓病人失去對自己的信心。

＃孰因孰果？！

　　在誤診訴訟頻傳的今天，醫生會慎重地叫
　　你做一大堆檢查，以免遺漏任何一個診斷
　　的可能性。不但要瞻前，還要顧後，『亡
　　羊補牢』變成現今醫生的座右銘。

　　『檢查氾濫』跟病人錯誤的期待也有關係。
　　當醫生意識到，病人很容易將醫術好壞和
　　檢查項目的多寡劃上等號時，難怪他們會
　　覺得被迫要滿足病人的期待。我不只一次
　　聽到病人提起自己的醫生時都會說；『我
　　的醫生很細心，為我安排了好多項檢查，』
　　接著又說，『不過還好，發現什麼嚴重的
　　毛病。』

記得在醫院內科見習的半年中，不只一位主治醫師在與我們討論病人 是否該做這項檢查時，考慮的因素不單只有針對病人的需要，有時必 須安排一些並不一定需要的檢查，以避免潛在的醫療糾紛可能性。同 時，在安排一些必要的檢查，又會擔心若是檢查報告是陰性的，就有 可能會被健保局以多餘的檢查為理由而刪減，所以，常常看到主治醫 師心一橫說：『刪減的就算在我頭上，總比將來病人發生問題來的好吧！』

＃風聲鶴唳，草木皆兵

　　過去，我在替病人的肺部聽診時，總會把
　　右手放在他們右肩，以確保病人靜止不動。
　　現在，我開始擔心女病人會不會以為我要
　　吃她們豆腐。在醫學院時，老師教我們用
　　檢眼鏡的時候，要把一隻手放在病人前額，
　　才不會讓病人不小心眼睛碰到檢眼鏡。如
　　今我會三思而行。每當我在檢查某些女病
　　人時，就忍不住會想，她們心裡現在一定
　　在懷疑，這個醫生幹嘛一直檢查我的胸部
　　或是肚子……

從進醫院第一天起，就不時有人告誡我們說：『無論對方是可以作你 奶奶的歐巴桑或是尚未發育的小妹妹，只要做身體檢查，記得要請女 性同仁在一旁「觀摩」，萬一有個意外，還有證人可以證明你的清白。』 其實，我想對大多數的醫生而言，在做檢查的同時並不會意識到這位 女病人身材是多麼婀娜多姿，只希望可以從心音、呼吸音、眼底等身 體檢查中覺察到一些蛛絲馬跡，有助於進一步的診斷與治療吧。

＃你可以幫自己、也是幫醫生一個忙

　　『病史』指的不是古希臘的疾病，而是每
　　個人身體狀況的歷史。如果你去看病，醫
　　生搞不清楚狀況，你又把狀況講得模模糊
　　糊、不清不楚，那保證你最後一定被送去
　　做一堆完全沒有必要的檢查，花錢又費時，
　　然後才發現問題到底出在哪裡。那就向你
　　把車子開去修車廠，如果你可以告訴修車
　　技術員車子往右邊打滑，而不是只說『我
　　的車開起來怪怪的』，那他就比較可能很
　　快判斷是車輪出了問題，很快修好，而且
　　只花小錢。

詳細且正確的病史往往是診斷最重要的依據，並非是那些動輒上萬元 昂貴的高科技檢查。因此，若是病人也可以稍微將自己的狀況清楚描 述，就可以避免許多不必要的檢查，也少了許多受苦的過程。不過， 話又說回來，一個無法從病人口中問到正確病史的醫生，也往往是病 人痛苦的來源。

＃沒有所謂職業性的冷血

　　我從來不認為告訴病人一個可怕的消息是
　　件簡單的事情。每次我必須這樣做的時候，
　　都得努力尋找措辭，希望比上次講得更恰
　　當，也希望有一天我會找到一個最好的表
　　達方式。但是，每一次我都覺得不夠好，
　　我知道那是因為我希望整個過程沒有痛苦
　　所致。讓病人沒有痛苦，讓病人家屬沒有
　　痛苦，可能也會讓我自己沒有痛苦。可是
　　卻從來都做不到，我想自己永遠也做不到。
　　不過，從另一個角度來看，當我察覺在告
　　訴病人這類實情，而自己也會覺得很痛苦
　　的時候，其實心裡是有點高興的，否則我
　　就該轉行了。

記得有一次陪朋友到急診室去縫傷口，恰巧看到一位不到十歲的小朋 友因為車禍而遍體鱗傷，急診室的主治醫生在評估整體傷勢之後，不 得不將部分的下肢切除。看到主治醫師一直很冷靜處理每一個步驟， 讓我誤以為對他們而言，這已經變成是習以為常的例行工作。直到整 個手術結束後，那位醫生才長嘆一口氣，對身邊的護士小姐說：『看 到這麼小的妹妹就失去下肢，讓他很沮喪、心情極差。』這讓我瞭解 到職業性的冷漠是為了能夠理性處理每一步驟，但若是失去了人性的 關懷及對病人的同理心，這樣的醫生或許就應該像本書的作者所言─ 轉行吧！

＃Playing God？！

　　所有的醫生都希望自己主控一切。所有的
　　醫生都認為自己懂得比別人多。所有的醫
　　生都很機靈，很多醫生卻不聰明。所有的
　　醫生都希望他們擁有更多知識，更受人尊
　　敬，賺更多錢，少加點班，少一點壓力。
　　所有的醫生都應該定期看看現實世界。所
　　有的醫生都說他們不要扮演上帝，所有的
　　醫生都希望自己就是上帝。

這段話是作者本身的反思，同時也刻畫出一般醫生的矛盾。因為在醫 院中，不斷重複地面對生老病死、生命無常的感慨，多數醫生的內心 深處，其實應該是有點無助感的。所以，有時就會不知不覺地開始幻 想起來，以為自己可以超越「人」的能力。

　　怎麼可能會有一位醫生會有自信到自以為
　　是的地步。這樣的人無疑是很危險的。醫
　　學比較像藝術，而比較不像科學。即使在
　　科學裡都少有絕對，更何況在藝術領域，
　　根本不可能自以為是的。每當我發現病人
　　剛從一位很有自信的醫生那裡轉診來找我
　　時，我總希望那位醫生追根究底的好奇心，
　　至少要和他的自信一樣強，而且最好還能
　　記得懂得自我懷疑。

只有笨蛋醫生才會以為自己什麼都懂！若是你遇到一個很有自信的醫 生，有兩個可能，一種是這位醫生經過多年的臨床經驗讓他對於自己 的能力有著高度的肯定（但是這可不代表他不會在未來的日子裡犯錯） ，另一種就是這位醫生自以為是，認為沒有什麼毛病可以逃過他的法 眼。總之，遇到這樣有高度自信，且拍著胸脯向你保證絕對不會有問 題的醫生時，身為病人的你應該要更加小心囉。

＃醫醫相護

　　就像警察一樣，醫生們也經常遭到『醫醫
　　相護』批評；同事犯錯，即使很明顯是因
　　為能力不足所致，也從不指責。每一位醫
　　生都曾經歷過類似的災難，他們都祈禱自
　　己不是下一個搞砸的人。很不幸，醫生們
　　不敢批評犯錯的同事，結果就變成在保護
　　那些惡名昭彰、醫術的確很差的壞醫生，
　　直到有一天東窗事發，不是被告到法院，
　　就是被病人向相關管理當局檢舉。

或許就是身為醫療團隊的一員，知道有些危險性是無法避免及不可預 測，同時也是害怕將來有一天同樣的事情會發生自己的身上，於是便 以『人飢己飢、人溺己溺』的同理心幫助同儕。然而，相信要區分究 竟是不可避免、不可預測的副作用，還是因為醫療人員的人為疏失所 造成的醫療傷害是非常不容易且主觀，這也就是『醫醫相護』最令人 詬病之處。此外，或許醫療人員也必須站在受傷害的病人角度想想， 不是每件事情都是那麼理所當然地、義無反顧地去掩飾同儕的過錯。

＃通常急救的醫生是誰？！

　　剛從醫學院畢業的實習醫生及住院醫生，
　　因為知道的實在有限，所以非常容易誤事。
　　一般人以為如果到都市裡的大學附屬醫院
　　就是，就有『最好』的醫生。當然啦，在
　　這類醫院工作的大多數（別想得太好，不
　　是全部）醫生可能都有很傲人的學業成績，
　　而且的確可能是那個領域中的佼佼者。但
　　是你知道嗎？那些早晚照顧你的醫生 ─
　　不論是評估你的胸痛，處理你出血的傷口，
　　還是，我說真話，急救心臟病突發病人的
　　醫生 ─ 經常都是最資淺的。

作者所說的現象當然同樣也發生在台灣，不過，我必須說並非掌握你 的生死大計的人就是那些少不更事的住院醫生，因為醫院內都會有一 套完整的層級系統去分層負責，去掌握任何突發狀況。那你可能會問： 『那在第一線處理危急病人為何都是資歷較淺的住院醫生呢？』或許 就是因為資歷淺，才會一直 fix 在第一線處理病人吧。

若是你看到最後這段文字時，我必須說你真的很有耐心，因為連自己 都覺得打字打得好累！最後，還是得告訴各位讀者，若是你因為我的 介紹而想要一窺此書『你的醫生在想什麼』的話，希望你必須要有心 理準備，因為本書中有許多根據症狀討論的鑑別診斷，若非有點醫學 基礎，恐怕是難以下嚥。不過，所幸的這樣的討論大概只佔本書的 1/2 不到，其他部分就像我在文中所提的種種，是作者對於自身所處的醫 療環境所做種種反省及諷刺，其實從中也可以藉由他山之石反觀台灣 目前的醫療生態究竟出了什麼問題。

(2001.01.05)